Towarzystwo Internatów i Burs

Oświadczenie rodzica/opiekuna dotyczące przyjmowania leków przez dziecko.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne przyjmowanie poniższych leków przez:

…………………………………………………………………….

(imię i nazwisko wychowanka)

Oświadczam, że znam właściwości oraz efekty uboczne przypisanych leków przez lekarza specjalistę oraz akceptuję przyjmowanie ich przez moje dziecko/podopiecznego.

Wyrażam zgodę na samodzielne i regularne przyjmowanie leków przez moje dziecko (podopiecznego) w określonej formie i sposobie dawkowania oraz biorę odpowiedzialność za dawkowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza.

Tym samym zobowiązuję się do stałego kontaktu z wychowawcami internatu oraz kontroli:

•  

  przyjmowania leków przez dziecko

•  

  dawkowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza

•  

  stanu użyteczności oraz ilości posiadanych leków

Wychowanek zobowiązany jest do każdorazowego wpisu przyjmowanej dawki. Rejestr pobieranych leków znajduje się w zabezpieczonej szafce z lekami.

Wychowanek zobowiązany jest również do natychmiastowego poinformowania wychowawców i rodziców/opiekunów o jakichkolwiek działaniach niepożądanych związanych z zażytym lekiem, zmianie dawkowania lub przerwie w dawkowaniu.

Niniejsze leki znajdować się będą w miejscu zabezpieczonym kluczem, dostępnym jedynie dla mojego dziecka i wychowawców. Niniejsze leki winny znajdować się w oryginalnym opakowaniu z dołączoną ulotką informacyjną oraz zaświadczeniem od lekarza o sposobie i dawkowaniu leków.

……………………… ……………………… ………………………..

podpis rodzica/opiekuna podpis wychowanka(i) podpis wychowawcy grupy

data ………………………….

Oświadczam, że moje dziecko/podopieczny przyjmować będzie następujące leki: